胸部肿瘤三病区 赵行

27岁，是人生中最灿烂、最洋溢的时光，是不知疲倦、饥饿和劳累的日子，是褪去了稚气刚要开始把握自己生活的里程碑。但是对于27岁的小张来说，他却经历了惊心动魄、生死攸关的一段旅程，作为这段旅程中他最忠实的战友，襄阳市中心医院胸部肿瘤三病区团队是如何在扑朔迷离的起病，百转千回的发展，大厦将倾的绝望中寻找到制胜的必杀招，各位看官，且听我娓娓道来。

精疲力竭谓心愁  山雨欲来风满楼

2021年6月下旬，襄阳市中心医院胸部肿瘤三病区接诊了一位大量心包积液的小伙子。他的初始症状是不明原因的胸闷气促，近两天进行性加重，活动耐量明显减低，在家里强撑了几天的他在家人的陪同下来到襄阳市中心医院求医。

急诊科医生接诊时，查体发现患者听诊心尖搏动减弱，心音遥远，医生敏锐地考虑到了患者存在心包积液的可能性，遂行CT证实了大量心包积液，但CT影像同时显示了双肺、肝脏的多发结节灶，肺上最大的病灶位于左肺下叶，最长径有2.4cm，且周围有短毛刺，中间有血管穿行，这几个特征都指向了恶性肿瘤，急诊科医生请胸部肿瘤三病区会诊后，转入胸部肿瘤三病区进一步治疗。

面对这么年轻且病情不明的患者，胸部肿瘤胸部肿瘤三病区立即展开了病情讨论，希望抽丝剥茧来判断患者心包积液及多发占位的性质，毕竟恶性肿瘤的诊断对于而立未满的患者来说，实在是生命不可承受之重。

如果说事情有轻重缓急的话，大量心包积液是肿瘤科最重最急的症状之一，尤其是患者已合并呼吸困难的症状，考虑亚急性心包填塞，若未及时处理可能会有生命危险。试想一下，如果你的心脏被压迫了三四斤的水，还如何跳动？

我们立刻实施了心包穿刺闭式引流，把压迫心脏的水引流出来释放压力，恢复动力。穿刺成功的那一刻，患者仿佛长舒了一口气，他脸上的痛苦、急促的表情逐渐变得从容，安定。我们也将引流的心包积液送到病理科检查，通过分析水里的细胞成分来判断积液的原因。

通过对症处理，我们取得了阶段性的胜利，试图分析病因从根源解决问题，可是面对未知的疾病，我们马上又被打了个措手不及。

双鬼拍门催人命  无可奈何请神通

我们仔细分析了患者心包积液的性质，血性，暗红色，通过生化指标的比对考虑为渗出液，多见于肿瘤或者感染。全科对患者心包积液的性质展开了激烈的讨论，肿瘤派认为患者肺部、肝脏多发占位无法解释，且患者无发热、咳嗽咳痰等感染症状。心包积液的结核分歧杆菌DNA检测为阴性，排除了结核，相关的试验室检测也排除了HIV等感染性疾病。还有个非常关键的证据，患者的两个舅舅均死于肺癌。感染派认为患者年纪轻，即使有家族史，但无烟酒史，流行病学证据不能定性。且患者的肿瘤标志物无明显升高，最重要的是，反复送检心包积液，我们只能找到间皮细胞及一些炎症细胞，无法找到有阳性价值的肿瘤细胞。

肿瘤科常说的一句话：病理诊断才是金标准。没有完整的证据链，我们无法针对病因展开治疗。正在我们一筹莫展的时候，患者的病情急转直下。入院的第五天下午，患者突发呼吸困难，呈端坐位，伴少尿，检查患者的心包引流管引流通畅，急诊行胸部CT发现，患者的两侧胸腔竟也发现了大量的积水！

心包积液合并胸腔积液，前后夹击，患者的循环十分糟糕，氧饱和度也出现了下降，急查生化指标证实患者处于一个强烈应激的状态，死神再度降临，如果处理不佳，患者的生命危在旦夕！

我们马上请了ICU医生急会诊，ICU医生在判断完病情后，立马通知家属转科进一步治疗！

很多读者对于ICU有种惧怕的感觉，认为那里永远大门禁闭，充满神秘，里面都是插满管子的重病号。实际上，他们是我们普通科室最强最有力的外援，所谓“集中力量办大事”，ICU里面的医护配比、医疗设备是普通病房无法比拟的。我们现在能做的就是把患者先转入ICU稳住局面，求一个“留得青山在”，盼一个“长风会有时”。

踏破铁鞋无觅处  灵犀一指正清源

患者转入了ICU后，我们的心依然揪着。作为湖北省临床重点专科，主任的要求是对于疑难复杂病例，三天内要有一个基本的方向，五天内要给出治疗方案。但是面对

这样一个棘手的病例，我们始终处于被动的状态。如果患者真的是一例发病极早的青年型肺癌，那么也实在过于凶险。

我们反复查阅文献及阅读指南，发现有这一特定群体的病案报道，对于年龄大于18岁且小于40岁的肺癌定义为青年型肺癌，占总体肺癌患者的2%，其中腺癌相对多见，发病时临床分期通常较晚，大多数初诊时为晚期，表现为肿瘤细胞区域淋巴结转移活跃，及更多的远处转移，与本例患者十分相似。

这些特征性的线索强烈暗示着患者为肺腺癌的可能，且非常有希望存在基因突变有靶向治疗的可能性。但在患者如此虚弱的情况下，我们无法获取组织学标本来进行最准确的基因检测。幸运的是，在患者高肿瘤负荷的情况下，指南是允许我们把血液作为标本来进行检测，通过检测患者血液中的循环肿瘤细胞来判断整体的基因突变状况，以点带面来指导我们选择靶向药物。

ICU里一天，外面度日如年。在与家属充分沟通之后，我们将患者的血液标本送检了基因检测！大家都寄予了非常大的希望！如果患者的基因检测有相应的靶点突变，我们就可以突破传统放化疗的局限对患者进行靶向治疗，从根源上抗肿瘤治疗，且对患者的身体条件要求不高。

等待的日子是漫长的，每次去ICU的时候，我们都把基因检测当做了最后的救命稻草，期待着靶向治疗的机会和神奇效果。

现实却是残酷的，指南推荐的检测基因，患者均为阴性，家属嚎啕大哭，我的心里也是苦涩的。如果不是肿瘤，那么基因检测当然是阴性；但如果是肿瘤，没有靶向治疗的机会无疑是宣布了死刑。

可天无绝人之路！ICU团队重新调整了心包穿刺引流管的位置，并且又在两侧胸腔留置了胸腔闭式引流管，三管齐下，并予营养支持、维护内环境稳定治疗。在ICU医护高超的技术和悉心的照料之下，患者的生命体征终于恢复了平稳！

这无疑给我们争取了最后的机会！

现在，肿瘤派和感染派也达成了统一意见，目前患者成功将多浆膜腔积液控制，一般状况有所好转，我们将冒着风险为患者实施CT引导下经皮肺穿刺活检术，直达患者最根源的病灶，找出最根本的病因！

转回普通病房后，这位年轻的可能确诊肺癌晚期的患者，是面对命运裹挟任其摆布，还是直面惨淡的人生境遇，小张做出了他的选择。他对我们说，他不害怕痛苦，他会积极配合我们的治疗。

这也给了我们莫大的信心，巨大的鼓舞，转回我们科的次日，我们给小张在CT引导下实施了经皮肺穿刺活检术，把肺占位的组织取出来，去直面它到底为何物。手术很顺利，病理结果也很典型—肺腺癌！

与我们之前的推断一致，一例罕见的青年型肺癌患者确诊！

拔剑四顾心茫然  两极反转定风波

患者已经确诊为左肺下叶腺癌IV期，转移的部位有双肺、肝脏、肾上腺和恶性的心包积液，以全身治疗为主，我们可以进行化疗、抗血管生成治疗，基因检测未见靶点突变，我们损失了一大利器，但酌情可以使用免疫治疗。可是患者前期的治疗和诊断已经花费了一定的财力，而且刚从鬼门关转了一圈的小张身体不可能耐受高强度的治疗，他的身体耐受不了这一场战争。我们有各式各样对抗肿瘤的武器，却无从下手。

现实总在给我们提新的难题，这就是生命科学的精彩之处。

重新给患者用肺穿刺的组织学标本再做一次基因检测？这样可能排除血液学标本假阴性，但是如果结果再为阴性，我们将无法面对如此信任我们的家属。给患者打化疗？传统化疗的PFS为半年，OS不超过一年，这两个数字对于一个不满三十岁的年轻人来说都太过沉重。

到底该怎么办呢？我们综合了患者的身体状况、治疗方案等因素，决定还是先对患者做常规化疗，这可能是对现实的妥协，但绝不是对疾病的妥协。患者在2周期化疗后，病灶没有太大的变化，毕竟之前的肿瘤负荷太重了，患者的生活质量也没有太大的改善，他看起来很瘦，也很虚弱。

可唯一不变的是，他那乐观的笑容，坚毅的眼神，和对我们无条件的信任。无时无刻不在感染着我们，也在激励着我们，患者既然把命交到我们手上了，我们定然不负重托！

在两次化疗的这一个半月的时间里，我们反反复复讨论小张的病情很多次，千丝万缕没有太多的头绪。肿瘤派获得了理论上的胜利，可这却是哪个医生无法面对的现实——一个27岁的晚期肺癌患者。

在准备第三次对患者进行化疗的时候，作为管床大夫的我看到了病理科的一个宣传信息—《襄阳市中心医院病理科开展非小细胞肺癌ALK基因融合检测》，之前反复阅读的文献信息像过电一样在我脑海中浮现：青年型肺癌尤其要关注ALK基因的表达状况，其ALK基因突变比例可以高达17%，远远超过老年肺癌患者4.1%的突变概率！

对于ALK基因融合的四种检测方式：FISH、IHC、RT-PCR、NGS，病理科均可开展。其他几种检测方式都价格昂贵且时间较长，第二种检测方式免疫组化价格相对便宜，且医保可以报销，给患者单做这一项免疫组合，不仅经济上没有太重的负担，而且有可能为患者打开新的生路！

免疫组化的结果出来的很快，第二天，病理科的电话打来了：患者ALK强阳性！当我把这一结果告诉科室的同仁时，大家都欢呼雀跃。只有肿瘤科的大夫知道，合并ALK基因融合的肺癌是多么的幸运，因为它对靶向药物的敏感性和发病的稀有性，又叫作“钻石突变”。

我们给患者分享了这一好消息，迅速联系了ALK的二代靶向药物给患者开始服用。

第一个月，患者生活质量开始明显好转，体重较前胖了十斤！

第二个月，患者给我打电话问能不能打篮球，他现在每天剧烈运动到爆汗！

第三个月，患者返院复查，病灶基本消失干净，患者达到了无瘤状态！

第四个月，患者告诉我他已经回到工作岗位，重返社会！

这份成就感和自豪感是作为医生最大的成就，也是我们再忙再累也能坚持下来的原因。

回顾这样一例复杂且危重的病例，我们百感交集。我们总是在以为抓到了疾病的尾巴时被它无情的嘲弄，在以为控制了局面时被打的手足无措。可当上帝为你关上了一扇门，也一定会为你打开一扇窗！如果说肿瘤是上帝掷骰子，那么他同时也赠予了一颗钻石！作为一个医生，我们把自己能做到的做到极致，才能问心无愧。

当然，这例病例的成功离不开兄弟科室的大力帮助，没有ICU的神兵天降，没有病理科的锐意进取，我们无法和患者一起达到长生存的彼岸。实际上，肺癌从诊断到治疗需要病理科、呼吸与危重症医学科、心胸外科、放射影像科等等一系列科室的齐心协作，是一个医院综合实力的体现，我们胸部肿瘤科也已经成为国家癌症中心遴选的全国首批肺癌规范诊疗质量控制试点单位，诊疗实力已获得国内多个专家及中心的一致认可。

最后，再次祝福小张能够长期获益，希望疾病的苦让他免于生活的苦，祝愿阳光和微笑常常挂在他的脸上。