医疗质量关键环节、重点部门管理制度

第一部分  医疗质量关键环节

1.急危重患者质量管理标准及措施

1.1标准：

1.1.1急危重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。

1.1.2病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。

1.1.3会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在10分钟之内到达现场。

1.1.4门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

1.1.5紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。

1.1.6急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

1.1.7执行医院感染相关规定。

1.2措施：

1.2.1认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

1.2.2为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

1.2.3急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

1.2.4加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

1.2.5在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

1.2.6严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

1.2.7严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

1.2.8及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

1.2.9及时完成病历书写和记录。

1.2.10加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系，并与绩效工资挂钩。

2.围手术期管理标准和措施

2.1标准：

2.1.1术前检查齐全，准备完善。

2.1.2三级医生的大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；一二级或急诊手术完成术前小结。

2.1.3择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

2.1.4麻醉师术前必须查看病人，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访视。

2.1.5术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

2.1.6手术人员安排按照《手术分级管理制度》要求执行。

2.1.7执行手术安全核查制度。

2.1.8病历书写按照病历书写规范要求执行。

2.1.9执行医院感染相关规定。

2.1.10手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。

2.1.11医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

2.2措施：

2.2.1严格执行围手术期管理制度。

2.2.2择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论、报告审批。

2.2.3做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。

2.2.4术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。

2.2.5严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。

2.2.6提前通知手术相关部门做好手术相关准备。

2.2.7手术过程严格执行手术操作规范。

2.2.8麻醉师必须进行麻醉访视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

2.2.9严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

2.2.10严格手术器械管理，术前术后清点无误。

2.2.11严格手术安全核查相关规定。

2.2.12术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处汇报。

2.2.13及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。

2.2.14离体组织送病检。

2.2.15麻醉医师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

2.2.16手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。

2.2.17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

2.2.18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。

2.2.19加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

3.有创诊疗操作管理标准和措施

3.1标准：

3.1.1操作人员必须具有相应资质。

3.1.2有创诊疗操作项目根据患者病情是必要的、可行的。

3.1.3病员及或家属（委托人）同意。

3.1.4配备必要的抢救药品和设备。

3.1.5执行医院感染相关规定。

3.1.6医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

3.2措施：

3.2.1严禁无资质人员操作。

3.2.2充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3.2.3严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

3.2.4认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。

3.2.5操作中严格遵守操作流程及无菌原则。

3.2.6及时完成相关操作记录。

3.2.7操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

3.2.8加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

4.输血与药物管理安全管理标准和措施

4.1标准：

4.1.1医务人员必须具有相关资格。

4.1.2输血与用药必须严格掌握适应症。

4.1.3患者及其家属同意并签字。

4.1.4药品要严格掌握等级权限。

4.1.5在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。

4.1.6完善输血前各项检查。

4.1.7消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

4.1.8医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

4.2措施：

4.2.1严禁无资质人员操作。

4.2.2充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

4.2.3严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4.2.4严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。

4.2.5严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

4.2.6及时完成相关操作记录。

4.2.7操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

第二部分  医疗重点部门

1.急诊科管理标准和措施

1.1标准：

1.1.1按照国家卫计委《急诊科建设与管理指南（试行）》各项要求设置。

1.1.2急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平，医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。

1.1.3急诊抢救药品准备器材齐全，设备保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

1.1.4病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。

1.1.5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

1.1.6执行医院感染相关规定。

1.1.7医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

1.2措施：

1.2.1加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。

1.2.2医护人员定期举行急救演练和培训。

1.2.3认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。

1.2.4遇重大抢救，应立即上报，医务处主任、分管院长应亲临现场指挥抢救。

1.2.5知晓急救的各种风险，加强与病员及家属的沟通，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

1.2.6进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织实施急救。

1.2.7加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

2.内镜室管理标准和措施

2.1标准：

2.1.1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

2.1.2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

2.1.3消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求执行。

2.1.4检查报告及时、描述准确、结论科学。

2.1.5执行医院感染相关规定。

2.1.6医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

2.2措施：

2.2.1操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的检查和准备。

2.2.2对用过的内窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。

2.2.3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

2.2.4对高危病员必须进行此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征得病员及家属同意进行。

2.2.5检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

2.2.6加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

3.产房管理标准与措施

3.1标准：

3.1.1产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。

3.1.2产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

3.1.3产房严格执行24小时值班制。

3.1.4工作人员无传染病者。谢绝参观、探视。

3.1.5产妇在产后一般留观1～2小时，无特殊情况才可送回病房。

3.1.6出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

3.1.7病历质量按照病历书写规范要求执行。

3.1.8工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。

3.1.9执行医院感染相关规定。

3.1.10医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

3.2措施：

3.2.1值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。

3.2.2产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

3.2.3应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况。

3.2.4产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。定期大清扫、空气培养，各种消毒物品定期灭菌，各种消毒液按规定更换。

3.2.5接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

3.2.6新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

3.2.7产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。

3.2.8加强院科两级质量控制、检查和考核，关键纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

4.重症医学科管理标准和措施

4.1标准：

4.1.1建立完善质量管理制度和岗位职责。

4.1.2执行《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。

4.1.3配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

4.1.4严格执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。

4.1.5病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

4.1.6执行医院感染相关规定。

4.1.7医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

4.2措施：

4.2.1严格执行各项规章制度，特别是核心制度的执行。

4.2.2ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

4.2.3及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。

4.2.4严格交接班，班班交接、床头交接。

4.2.5非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

4.2.6患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。

4.2.7保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

4.2.8加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

5.新生儿病房管理标准和措施

5.1标准：

5.1.1按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》各项要求设置。

5.1.2建立完善质量管理制度和岗位职责。

5.1.3配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

5.1.4执行《医务人员进入新生儿病房的管理制度》、《新生儿病房探视制度》。

5.1.5病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

5.1.6执行医院感染相关规定。

5.1.7医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

5.2措施：

5.2.1严格执行各项规章制度，特别是医疗核心制度的执行，24小时专人值班监护。

5.2.2医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

5.2.3及时与家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。

5.2.4严格交接班，班班交接、床头交接。

5.2.5非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

5.2.6患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。

5.2.7保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

5.2.8加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

6.血液透析室管理标准和措施

6.1标准：

6.1.1按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置。

6.1.2按照卫生部《医疗机构血液透析管理规范》管理。

6.1.3执行医疗核心制度及各项工作职责。

6.1.4病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

6.1.5配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

6.1.6执行医院感染相关规定。

6.1.7医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

6.2措施：

6.2.1建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。

6.2.2严格按照血液透析治疗流程开展工作。

6.2.3医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。

6.2.4严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

6.2.5保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。

6.2.6加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

7.手术室管理标准和措施

7.1标准：

7.1.1建立健全各项医疗制度及岗位职责。

7.1.2手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。

7.1.3建立手术室各环节无菌操作规程。

7.1.4配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

7.1.5执行医院感染相关规定。

7.1.6医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

7.2措施：

7.2.1建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。

7.2.2各环节严格按照无菌操作规定开展工作。

7.2.3各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。

7.2.4认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。

7.2.5非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。

7.2.6保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。

7.2.7加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。

8.介入室管理标准和措施

8.1标准：

8.1.1建立健全各项医疗制度及岗位职责。

8.1.2介入室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。

8.1.3建立介入室各环节无菌操作规程。

8.1.4配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

8.1.5按规定进行介入耗材管理。

8.1.6执行医院感染相关规定。

8.1.7医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

8.2措施：

8.2.1建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。

8.2.2各环节严格按照无菌操作规定开展工作。

8.2.3各环节严格执行安全管理措施，重点是查对制度。

8.2.4认真履行职责，随时掌握介入病人病情变化，及时处理。

8.2.5非介入人员未经许可不得进入介入室，进入人员要按规定换装。

8.2.6保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。

8.2.7加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。